Командиру військової частини

твоє ПІБ _____________________

Адреса  ___________________

Тел. ______________________

Ідентифікаційний код ________

ЗАЯВА

Прошу Вас виплатити мені одноразову грошову допомогу у зв’язку із встановленням _______________________________________________________

зазначаються підстава для виплати (інвалідність, часткова втрата працездатності внаслідок поранення, контузії, травми, каліцтва або захворювання

____________________________________________________________________
та зв’язок з проходженням чи виконанням обов’язків військової служби).

Виплату прошу здійснити через ___________________________________

      (найменування та реквізити банку, номер рахунку)

Мене поінформовано про можливе стягнення комісії (плати) установою банку, що зазначений мною у цій заяві, з перерахованої Міністерством оборони України мені одноразової грошової допомоги.

До заяви додаю такі документи (згідно з пунктом 11 Порядку призначення і виплати одноразової грошової допомоги у разі загибелі (смерті), інвалідності або часткової втрати працездатності без встановлення інвалідності військовослужбовців, військовозобов’язаних та резервістів, які призвані на навчальні (або перевірочні) та спеціальні збори чи для проходження служби
у військовому резерві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 грудня 2013 року № 975 (зі змінами), та пунктом 4.7 розділу IV Положення про організацію в Міністерстві оборони України роботи з обчислення вислуги років для призначення пенсій військовослужбовцям і забезпечення соціальними виплатами осіб, звільнених з військової служби у Збройних Силах України, та членів їх сімей, затвердженого наказом Міністерства оборони України від 14 серпня 2014 року № 530, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 жовтня 2014 року за № 1294/26071
(зі змінами)):

згоду на обробку персональних даних;

копію паспорта;

копію ідентифікаційного номера платника податків;

копію довідки МСЕК від ________          № ________ ;

копію постанови ВЛК від _________ № ________ ;

копію довідки про обставини травми;

копію реквізитів банківського рахунку.

“___” _________ 20__ р.                        (підпис)