______________________________________

______________________________________

(Посада, ПІП безпосереднього командира)

______________________________________

______________________________________

(Ваше ПІП, посада, звання, рік народження,

контактний номер телефону)

РАПОРТ

            Я проходив(-ла) лікування/перебуваю на лікуванні в назва закладу від дата до дата у зв’язку з отриманою травмою/пораненням/хворобою пов’язаним із захистом Батьківщини, з діагнозом:
_____________________________________________________________________________________У зв’язку з вищевказаним, та згідно вимог «Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних силах України», що затверджене Наказом Міністерства оборони України від 14 серпня 2008 р. № 402,  прошу забезпечити надання мені законної можливості проходження військово-лікарської комісії з метою встановлення придатності/непридатності до військової служби, для чого видати мені у встановленому порядку направлення на медичний огляд ВЛК; службову характеристику для проведення медичного огляду ВЛК та пакет інших необхідних документів для проходження медичного огляду.

Додатки (за наявності):

Медична характеристика.

Довідка лікаря від _____ №___.

Виписка з історії хвороби.

Інші підтверджуючі документи.

__ ___________ 202_ року                         _____________________   __________________ (підпис)