Начальнику Національного військово-

медичного клінічного центру

_________________________

Міністерства оборони України

НАПРАВЛЕННЯ

на медичний огляд військово-лікарською комісією для визначення терміну лікування

№ з/п	Військове звання	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата народження	Місяць і рік прийняття (призову) на військову службу	Яким військовим комісаріатом прийнятий (призваний) на військову службу	Попередній діагноз

Командир військової частини ______

Звання 

                                                                                                                                               Ім’я, ПРІЗВИЩЕ